Il Congresso della Società di Urologia del Nord Italia (SUNI), tenutosi nella cornice del lago di Garda nei giorni 19 – 20 e 21 aprile
Sono state presentate circa30 comunicazioni e 30 abstract e 17 video che hanno spaziato dall’endourologia, dalla diagnosi sinoal trattamento medico e chirugico delle principali neoplasie urologiche, sino ai focus sulle nuove tecniche ed i materiali in chirurgia urologia ed uroginecologica.
Endourologia
Sono state mostrate le esperienze riguardo l’utilizzo della RIRS per il trattamento di calcolosi renali delle dimensioni superiori ai
E’ stato , inoltre, effettuato un interessante excursus sulle principali complicanze in endourologia, tra cui è mandatorio citare l’avulsione ureterale, e sono stati indicati alcuni "tips and tricks” da utilizzare durante le procedure endourologiche per evitare la suddetta complicanza, quali la rottura laser del
BPH
Per quanto riguarda l’interpretazione del PSA durante la terapia con 5ARI, sono stati forniti utili indicazioni di pratica clinica per un corretto follow up del paziente. Una volta intrapreso il trattamento con 5ARI, si consiglia la ripetizione del PSA a 6 mesi dall’inizio della terapia e successivamente ogni 6 mesi per 3 anni, in modo tale da poter individuare il nadir e pianificare correttamente il timing di un eventuale mapping prostatico ad ogni aumento confermato dal nadir.
Glistudi REDUCE,PCPT, PLESS, COMBAT e REDEEM ci hanno fornito conclusioni tra loro eterogenee e talora discordanti per quanto riguarda il ruolo dei 5ARI nell’ambito della chemioprevezione o, vice versa, induzione del carcinoma prostatico. Di recente,
Carcinoma renale
Per quanto riguarda l’oncologia renale, dal punto di vista della diagnostica e del planning pre-operatorio dei Pazienti con piccole masse renali, ormai sempre più numerosi a causa dell’incremento delle ecografie addominali effettuati per screening opportunistico, sono state mostrate alcune interessanti novità.
Per ottimizzare l’atto chirurgico, i Pazienti possono essere sottoposti ad un mapping vascolare della massa grazie all’angio TC con tomografo multistrato, che permette l’acquisizione di immagini a strato sottile (possibili sino ad 1mm) e l’innesco discansioni TC temporizzate grazie alla tecnica "bolus-triggered”con successive ricostruzioni multiplanari in 3D.
Dal punto di vista chirurgico, sono stati illustrati i vantaggi delle suture barbed con renoraffia totalmente riassorbibile, che, seppur a fronte di costi maggiori, consentono di effettuareun minor tempo di ischemia calda, con un miglior impatto sulla funzione renale, consentendo, peraltro, un’emostasi estremamente efficace, con conseguente riduzione significativa delle perdite ematiche, e riduzione della trazione sul parenchima renale con riduzione di danno parenchimale.
E’ stato, inoltre, dimostrato, come, seppur in Centri Selezionati e con un adeguato expertise, sia possibile espandere le indicazioni alla chirurgia conservativa video laparoscopica anche in caso di neoformazioni renali in stadio clinico T1b o ilari, con CSS, tasso di margini positivi e complication rate, ovviamente riportato secondo la classificazione di Clavien Dindo, ormai sovrapponibili alla tecnica open.
I Colleghi ci hanno, inoltre, illustrato i brillantirisultati delle tumorectomie renali laparoscopiche effettuate con tecnica "clampless” con zero ischemia time.
Carcinoma prostatico
Per quanto riguarda l’oncologia prostatica sono state, innanzitutto, illustrate le modalità di diagnosi del microfocolaio di adenocarcinoma prostatico e le sue opzioni di trattamento.
Nell’ambito del protocollo di sorveglianza attiva, che persegue loscopo di limitare l’overtreatment dei Pazienti con neoplasie indolenti,a causa del progressivo aumento delle diagnosi di neoplasia prostatica di basso grado sono state evidenziate buone percentuali di sopravvivenza ed un ottimale mantenimento della Health Related Quality of Life, a fronte di una minima percentuale di pazienti(inferiore al 4%) che rinunci a questa opzione terapeutica per motivazioni psicologiche legate all’ansia del follow up (fonte: studio PRIAS: Prostate Cancer Research International: Active Surveillance).
Successivamente, è stato ampiamente affrontato l’argomento del tumore prostatico ad alto rischio, localizzato o localmente avanzato.
Entrambi queste categorie di neoplasia prostatica coinvolgono, purtroppo, un ampio numero di pazienti, anche asintomatici, che presentano una prognosi molto ampia e variegata, non sempre perfettamente prevedibile.
Le opzioni terapeutiche peri Pazienti affetti da neoplasia prostatica localmente avanzata ad elevato rischio sono molteplici, ed, apparentemente, la sola deprivazione androgenica non sembra essere sufficiente a controllare il tumore primitivo, principale fonte di metastasi. Il trattamento locale, quali l’irradiazione o la rimozione chirurgica della neoplasia sembrano essere una condizione necessaria per poter beneficiare di una deprivazione androgenica a lungo termine.
A questi pazienti è mandatorio, pertanto, offriredelle possibilità di trattamento con terapie multimodali, ovvero con una terapia radicale, che può essere chirurgica o radiante, ed una successiva terapia adjuvante, che può essere radiante o di tipo ormonale.
Anche queste categoriedi pazienti, seppur ad alto rischio, possono essere trattati con tecniche di chirurgia laparoscopica robot assistita.
Training in chirurgia robotica
L’utilizzo della chirurgicalaparoscopica robot assistita è in continua e drammatica espansione, e si stanno pianificando nuove strategie di training per i chirurghi più giovani che vogliano avvicinarsi a queste nuove tecniche.
Il Simposio Europeo di Urologia Robotica(ERUS) ha proposto un valido training, che consta di 6 step successivi, per poter preparare al meglio i chirurghi che vogliano avvalersi di queste nuove tecnologie.
Possiamo considerare definitivamente superato il concetto "See one, do one, teach one ”L’utilizzo della chirurgia robotica è in drammatica espansione, ed abbiamo il dovere di avvalerci di un traning standardizzato ed organizzato (al momento assente in Italia), quali quello offerto dall’ERUS, che consta di steps successivi, a partire da un training teorico,con il simulator, sino all’esperienza in dry e wet lab, sino a giungere all’assistenza al letto operatorio prima ed alla consolle con un mentore successivamente.
Per quanto riguarda le lesioni ureterali iatrogene in chirurgia ginecologica e al fine del loro efficace trattamentoè importante rimarcare l’importanza di un riconoscimento precoce intraoperatorio e della assoluta necessità di trattare le fistole ureterovaginali eventualmente riscontrate.
La prognosi di queste lesioni è legata all’ entità del danno, alla precocità del riconoscimento ed all’associazione di un trattamento radioterapico della malattia ginecologica di base.
Un interesse particolare è stato suscitato dalla presentazione del sistema associato chirurgico/endoscopico di ripazione delle fistole ureterovaginali denominato "MEDUSA” .
In ogni caso, allo stato attuale,non viene più ritenuto necessario lo stenting ureterale preoperatorio.
Per quanto attiene alla terapia chirurgica delle fistole vescico-vaginali, sono stati ampiamente discussi i fattori di rischio preoperatorio, quali la presenza di una eventuale neoplasia ginecologica avanzata, di aderenze pelviche o tra organi urinari e genitali interni femminili, le aumentate dimensioni dell’utero e l’ insorgenza di una emorragia intraoperatoria.
E’ stata, comunque, rimarcata l’ importanza di un trattamento quanto più possibile dilazionato ( da 2 a 6 mesi) di queste lesioni, fonte spesso di diatriba tra l’ urologo, il ginecologo e la paziente ed i congiunti.
Materiali in urologia: suture,emostatici,devices
Per quanto riguarda i vari mezzi di sintesi , non è emersa nessuna sostanziale differenza tra i vari "devices " termici o a radiofrequenza; si ritiene, comunque, molto importante prestare la dovuta attenzione all’ accuratezza del loro posizionamento per il rischio di possibile danneggiamento delle strutture adiacenti al sito di utilizzo.
Un punto ancora controverso è il loro utilizzo nella prostatectomia radicale , per il rischio di lesioni termiche o da radiofrequenza dei "bundles”.
Per quanto riguarda l’ utilizzo dei vari materiali di sintesi e sutura nella chirurgica laparoscopica delle masse renali, è statafocalizzata l’ attenzione sul rischio di danno renale tardivo, fino a 20 anni dopo l’ intervento, legato ad un tempo eccessivo di declampaggio dell’ arteria renale; appare, pertanto, fondamentale la diminuzione del "warm ischemia time” grazie ai nuovi mezzi di sutura, soprattutto delle "suture barbed” (V- Lock), associate all’ utilizzo degli emostatici liquidi, permettendo un declampaggio precoce dell’arteria.