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STORIA DELL'ENDOUROLOGIA
(dal Lichtleiter ai nostri giorni)
Mini-invasivo, endoscopico, laparoscopico……ma che belle parole, gioia ed orgoglio dell'Urologo del nuovo secolo. Tutti i giorni abbiamo a disposizione in sala operatoria strumenti sempre più raffinati che ci consentono di trattare in maniera mini-invasiva, e se posso dirlo "elegantemente", patologie un tempo ad esclusivo appannaggio della chirurgia "a cielo aperto" ( e mai dizione fu tanto più esatta). Anzi, ci possiamo permettere di elucubrare su quale sia la migliore tecnica endoscopica per garantire un sempre miglior rapporto tra qualità della prestazione erogata e comfort del paziente. Ma come siamo arrivati a questo punto? A chi dobbiamo la genialità e la caparbietà nel voler vedere il corpo umano "dal di dentro"? A chi dobbiamo la lungimirante perseveranza di voler studiare strumenti in grado di fornirci le moderne immagini videoendoscopiche.
Per chiarirci un po' le idee e risolvere questi dubbi amletici bisogna, ovviamente, iniziare il cammino in Grecia. E' il lontano 400 a.c., quando Ippocrate, preso dall'irrefrenabile interesse di guardare all'interno degli organi, crea il primo strumento endoscopico della storia: uno speculum rettale. (A proposito: il termine endoscopia deriva proprio dal greco endo-scopeo, e cioè "guardare all'interno").
Anche i "primitivi" medici Romani, per non essere da meno, si misero a produrre strumenti con i quali poter ispezionare gli organi interni. Fu così ritrovato tra le rovine di Pompei (70 a.c.) uno speculum vaginale a tre valve molto simile a quelli di più moderna fattura.
 Ma per trovare il primo vero strumento bisogna fare un bel salto in avanti nei secoli fino al 1807. Fu proprio l'Italiano Filippo Bozzini (1773-1801) a pubblicare un saggio (Der Lichtleiter - il conduttore di luce)
dove veniva descritto un precursore del moderno cistoscopio. Nello strumento di
Bozzini, che non era stato ideato come endoscopio urinario, ma per lo studio del
l'orecchio ed del sistema respiratorio, la luce di una candela era condotta per mez
zodi uno specchio in un tubo, fornendo così luce sufficiente all'esplorazione di
queste cavità. Ma se l'apparecchio di Bozzini non ebbe mai impiego clinico, sembra
a causa di rivalità in seno all'Accademia Medica di Vienna nell'ambito della quale
venne presentata, questo fu indubbiamente il primo passo per il successivo sviluppo dell'endoscopia.
Nel 1826, Pierre Salomon Ségalas d'Etchepare presenta all'Académie des Sciences lo "speculum uretrocistico", il primo strumento concepito per l'esplorazione dell'uretra e della vescica. Questo era costituito da un tubo d'argento, munito di mandrino, al quale era adattata una cassetta circolare con due entrate laterali per l'introduzione di due piccole candele. Nel 1853, sempre un chirurgo francese, Antoine Jean
Desormeaux, presenta alla Facoltà di Medicina di Parigi la prima applicazione clinica del Lichteleiter di Bozzini. Lo strumento era inoltre dotato di una fessura che consentiva l'introduzione di un'asticella appuntita con la possibilità di eseguire uretrotomie sotto visione. Fu prorpio con questo strumento che Desormeaux resecò, nel 1869, una neoformazione uretrale.
Purtroppo, un inconveniente tecnico ne limitò l'utilizzo. Infatti, la fonte di luce, dotata di buona luminosità, era costituita da una fiammella ottenuta dalla combustione di alcool etilico e trementina, ma questa surriscaldava eccessivamente lo strumento esponendo il paziente a gravi ustioni dell'uretra e del pene. Desormeaux è inoltre ricordato come autore (1865) del primo manuale di endoscopia illustrato inoltre da ben tre tavole a colori.
 Intanto a Pavia, intorno al 1874 e prima dell'affermazione dell'endoscopia, Enrico Bottini (1835-1903) faceva i primi esperimenti di resezione transuretrale. Egli utilizzava la corrente galvanica per distruggere i tessuti che costituivano il collo vescicale, e per fare ciò inventò uno strumento dotato di una sonda metallica di 21Ch, placcata d'oro e leggermente curva all'estremità, dove terminava con un piccolo corpo di porcellana contenente una placca di platino.
Questa sonda veniva posta a contatto con il labbro posteriore del collo vescicale e riscaldata tramite una
corrente galvanica proveniente da accumulatori. L'operazione veniva eseguita sotto breve anestesia locale indotta da cocaina. Lo strumento fu più tardi perfezionato, e la placca di platino sostituita con uno strumento tagliente dotato di lama incandescente.
E' da notare che l'intervento veniva eseguito alla cieca, e di conseguenza il paziente era esposto a grossi rischiQuesto spiega perché la tecnica di Bottini ebbe successo e diffusione solo dopo l'affermazione dell'ottica endoscopica che avverrà circa un secolo più tardi con l'uretrotomo di Sachse. Qualche anno prima intanto era avvenuta  una vera e propria rivoluzione con l'invenzione di T. Edison della lampadina ad incandescenza sotto vuoto. Maximilian Nitze (1848-1906) sfrutta questa nuova risorsa e pubblica il primo lavoro su due principi elementari e fondamentali: introdurre la fonte luminosa all'interno della vescica e aumentare il campo visivo, idee queste che gli permetteranno di perfezionare il suo uretrocistoscopio.
Questo strumento può essere considerato il primo vero cistoscopio costituito da un sistema ottico a lenti di vetro ed una fonte luce elettrica all'estremo distale che erano in grado di assicurare una visione diretta della vescica. Introdusse inoltre alcune modifiche tra cui il sistema ad irrigazione ed evacuazione continua,ed una perforazione del cistoscopio in punta per introdurlo sulla guida di un mandrino. Problema ancora non risolto rimarrà l'eccessivo riscaldamento prodotto che poteva portare a gravi ustioni.
 Nel 1897, J. Albarran y Dominguez, cubano, presenta il cosiddetto "snodo di Albarran" da applicare al cistoscopio. Questo consentirà l'esecuzione delle cateterizzazioni ureterali oltre che le molteplici manipolazioni endourologiche ancora in uso. Ormai il progresso è inarrestabile e George kelling, nel 1901, conia il termine "coelioscopia": "ho chiesto a me stesso, come possono reagire gli organi all'introduzione di aria? Per risolvere questo problema ho ideato un metodo per usare un endoscopio all'interno di una cavità addominale chiusa (Koelioskopie)". Questa parola indica così la tecnica con cui, questo chirurgo di Dresda, dopo aver ottenuto uno pneumoperitoneo insufflando aria attraverso una garza sterile, era riuscito ad esplorare la cavità addominale di alcuni cani introducendovi un cistoscopio. E' nata la laparoscopia.
Da questo momento, la storia dell'endourologia non ha più un percorso "univoco". Le scoperte ed i nuovi studi si susseguono a ritmi vorticosi e l'attività di ricerca comincia a diversificarsi in vari settori. Per rendere più semplice il discorso vogliamo così dividere il campo della ricerca in laparoscopia da quello della endoscopia.
Insufflando la cavità addominale, Kelling ottenne il risultato di arrestare il sanguinamento intra-addominale (gravidanze extrauterine, ulcere sanguinanti, pancreatiti) ma questi studi non trovarono mai grandi sostenitori. A quel tempo l'unico modo per stabilire una diagnosi e provvedere allo stesso tempo ad una terapia era l'approccio laparotomico, ma, come Kelling osservò, aprire l'addome poteva peggiorare la condizione di un paziente già critico. Per arrestare lo spandimento emorragico nell' addome, Kelling propose una tecnica di insufflazione ad alta pressione della cavità addominale chiamata "air tamponade" in seguito ulteriormente sviluppata insieme a Vitezslav Chlumsky (1867-1943). Il proposito principale della "coelioscopia" rimase forse proprio quello di valutare l'effetto "tampone" derivante dall'insufflazione di un gas nella cavità addominale piuttosto che come metodo endoscopico, e questa fu probabilmente il principale motivo per cui non produsse lavori su questa metodica. La descrizione della procedura, oggi conosciuta come laparoscopia, introduce di diritto il nome di Kelling nella storia della medicina.
Alla fine del 1910, HC Jacobaeus, di Stoccolma, pubblicò sulla rivista Munchener Medizinische Wochenschrift un articolo sull'impiego della "laparothorakoskopie" in cui, uno strumento endoscopico veniva impiegato anche nel torace. Kelling e Jacobaeus si contesero la paternità della tecnica e degli strumenti per lungo tempo, anche se Kelling non riuscì mai a dimostrare di averla realmente praticata sull'uomo. Nello stesso anno Bertram M. Berheim, del Johns Hopkins Hospital, venuto a conoscenza degli studi di Kelling e Jacobaeus, eseguì la prima laparoscopia negli Stati Uniti usando un proctoscopio, e chiamò la tecnica "organoscopia".
Nel 1920 B.H. Orndoff, internista di Chigago, riportò la prima serie di 45 casi di peritoneoscopie diagnostiche, ed inventò il trocar con la punta a tronco di cono. Nello stesso periodo si succedettero una serie di innovazioni tra cui un endoscopio con lenti a 135 gradi ed un accesso con trocar multipli eseguito da Heinz Kalk, fondatore della scuola tedesca di laparoscopia. Nel 1938 Janos Veress, ungherese, sviluppa un ago con un meccanismo di sicurezza che aveva ideato per praticare lo pneumotorace terapeutico nella tbc. Nonostante avesse eseguito oltre 2000 procedure, non ne suggerì mai l'uso in laparoscopia. Nel 1944 Raoul Palmer effettuò la prima esplorazione pelvica per lo studio di utero ed ovaie impiegando la posizione di Trendelemburg. La scoperta più importante fu fatta forse da Harold H. Hopkins, dopo il 1945: le fibre ottiche e le lenti cilindriche. Il sistema di lenti è detto "rod lens" e le colonne d'aria del sistema di Nitze vengono sostituite da vetro e da cuscini aerei molto corti in grado di assicurare una visione invertita rispetto a prima e più luminosa. Da quel momento, per oltre 40 anni la laparoscopia fu quasi ad esclusivo appannaggio di ginecologi ed internisti. Infatti fu proprio Kurt Semm, ginecologo tedesco, che invento un'insufflatore automatico ed eseguì numerosi interventi sulla pelvi. Eseguì anche un'appendicectomia che fu giudicata dall'Accademia di Medicina tedesca procedura troppo rischiosa, e per tale motivo fu radiato dall'albo. Di tutta risposta Semm emigrò negli Stati Uniti dove trovò fortuna inventando una serie di strumenti per uso laparoscopico.Nel 1982 fu introdotta la prima telecamera a stato solido dando inizio da lì a poco alla videoendoscopia. Nel 1987 Philippe Mouret a Lyon e l'anno successivo Dubois a Parigi, eseguirono il primo intervento di colecistectomia laparoscopica propriamente detto. Di poco posteriori sono le esperienze di Perissat (Bordeaux), Cuschieri (Leeds, Scozia), McKernak e Saye (Marietta, Georgia), Reddick ed Olsen (Nashville, Tennessee), che senza timori di smentite si possono considerare i padri della moderna chirurgia endoscopica. Per quanto riguarda invece l'endoscopia, possiamo sicuramente dire che i più grossi passi in avanti sono stati fatti intorno all'inizio del 1900. Nel 1907 Bear presenta il primo panendoscopio che permetteva tutte le manovre endoscopiche conosciute all'epoca, e, soprattutto, con un'immagine non più rovesciata. Zeiss aveva realizzato per questo strumento, la prima ottica a combinazione di prismi. Risale al 1926 il primo resettore endoscopico munito di ansa mobile in tungsteno con il quale Stern, durante una dimostrazione a Berlino, asporta tre lamelle di tessuto prostatico. Lo strumento continua, come i suoi precursori, ad avere dei limiti tecnici, infatti termina con un beccuccio pieno che limita la corsa dell'ansa ed è di calibro troppo piccolo per garantire una chiara visione. Qualche anno dopo verranno apportate delle modifiche da McCarthy che aumenterà il calibro sia della camicia (da 20 a 28 Ch) che dell'ansa, sia adotterà delle ottiche con angolazioni diverse (0°-30°) costituendo così il cosiddetto resettore di Stern-McCarthy che possedeva gli elementi fondamentali da cui si svilupperanno i più moderni resettoscopi. Nel 1955 un'altra svolta storica nel campo endourologico si compie con la pubblicazione del primo lavoro sull'utilizzo di una nefrostomia percutanea per decomprimere un rene ostruito. (Goodwin WE, Casey WC, Woolf W: Percutaeous trocar nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157: 891). Il concetto verrà ulteriormente sviluppato con l'ausilio dell'ecografia nel 1971 da Pederson e successivamente da Fernstrom e Johansson nel 1976 che per primi utilizzano un'accesso percutaneo al rene, sotto guida radioscopica, come mezzo di accesso chirurgico al rene per la rimozione di un calcolo. Nel 1968 compaiono due nomi importanti del moderno panorama endoscopico: sono Iglesias e Reuter. Ad essi si deve lo sviluppo della doppia camicia del resettore, con la possibilità di avere ingresso ed uscita del liquido di lavaggio, e rispettivamente del trocar sovrapubico, che consente di sviluppare il concetto della resezione a bassa pressione costante. Nel 1982 viene introdotto nella pratica clinica urologica l'ureterorenoscopio rigido da Perez-Castro. Egli per primo aveva introdotto un cistoscopio in un uretere dilatato per un ureterocele e, pensando così di poter studiare qualsiasi uretere con strumenti che avessero avuto un minor calibro, disegna con la collaborazione della Karl Storz Instruments un endoscopio rigido lungo 39 cm, con calibro di 9-11 Ch e con ottiche intercambiabili da 0° a 70°. Dal 1983 si sono poi sviluppati strumenti endoscopici a fibre ottiche di tipo flessibile (con grande sollievo per il paziente..).
Il resto è storia dei nostri giorni.
LEGENDA
1. Riproduzione di un Ritratto di Filippo Bozzini.
2. Riproduzione dello Speculum uretrocistico di Bozzini descritto sul suo trattato intitolato "Der Lichtleiter".
3. Riproduzione del cistoscopio creato da Desormeaux.
4. Ritratto di T. Edison.
5. Cistoscopio di Nitze
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ASSOCIAZIONE